תחקיר תקלות בלי חיפוש אשמים

במהלך התקרית

מנהל תקרית אחד שמחליט ומתעד, ערוץ תקשורת יחיד, ועדכון ללקוחות מוקדם ככל האפשר. השחזור קודם לחקירה: מחזירים שירות, ואוספים ראיות תוך כדי.

אחרי

כתבו ציר זמן עובדתי, השפעה במספרים, מה עיכב את הזיהוי ומה עיכב את התיקון. שתי השאלות האחרונות הן החשובות — לרוב זמן הזיהוי גדול מזמן התיקון, וזה מצביע על פערי ניטור.

הפיקו שתיים־שלוש פעולות עם בעלים ותאריך. עשרים פעולות משמעותן אפס פעולות.

תרבות

אדם שלחץ על הכפתור הוא הסימפטום; המערכת שאפשרה זאת בלי אישור, בלי בדיקה ובלי דרך חזרה היא הבעיה. צוותים שמחפשים אשמים לומדים להסתיר תקלות, וזה מסוכן בהרבה.